Table des matières

  3.5 Syndrome métabolique        5. Résumé

4. Thérapeutique

Le traitement doit s’orienter d’après la symptomatique en présence, la mesure essentielle -indépendamment des symptômes – étant de viser à une réduction pondérale si la patiente souffre d’obésité. Dans la littérature médicale, les résultats thérapeutiques divergent en ce qui concerne la possibilité de normaliser une insulino-résistance par le seul fait de réduire la surcharge pondérale. Les observations révèlent d’une part un effet minime, voire nul, et d’autre part une amélioration allant jusqu’à une normalisation globale. Ces résultats contradictoires ne sont pas surprenants étant donné la multiplicité des facteurs pathogéniques.

On devra donc en premier lieu prendre des mesures diététiques en les élaborant de telle manière qu’elles puissent être acceptées par la patiente. Selon la corpulence de la patiente, on prescrira un régime hypocalorique basé sur 1.000 à 1.200 calories par jour. Il faudra éviter par contre une carence alimentaire totale, bien que celle-ci soit susceptible de provoquer un amaigrissement plus rapide. En effet, dans un contexte de perturbations métaboliques, une carence alimentaire entraîne l’apparition de graves complications pouvant aller jusqu’à une insuffisance rénale. Il est essentiel de recommander une répartition des apports alimentaires sur 5 à 6 repas par jour et d’éviter les glucides facilement disponibles (sucre, farine blanche et tous les aliments qui en sont dérivés, pain blanc, etc..). Ce régime permettra de maintenir dans certaines limites les hausses du taux d’insuline après les repas et donc de réduire les surcharges du pancréas et du métabolisme.

Ces mesures diététiques doivent être associées à un programme d’entraînement corporel adapté à l’endurance et aux capacités de la patiente. L’activité corporelle permettra d’une part de reconstituer les muscles blancs et d’autre part, d’améliorer considérablement la circulation sanguine musculaire – et par conséquent l’apport d’insuline aux cellules musculaires et l’absorption de glucose, de manière à générer une amélioration de l’insulino-résistance supplémentaire, sans effets secondaires. Sans oublier que l’activité physique facilite la perte de poids.

Si la symptomatique principale concerne l’anovulation et les troubles menstruels, on prescrira un traitement combiné ou séquentiel à base d’estrogènes et de progestatifs, le progestatif devant être choisi parmi les préparations à effet anti-androgénique (Cyproteronazetat, Clormadinonazetat, Dienogest), indépendamment des signes cliniques d’androgénisation ou de la présence d’une hyperandrogénie. On peut également prescrire une administration continue de progestatif. Sachons à ce propos que les prescriptions thérapeutiques venant des USA ne doivent pas être adoptées en Europe sans avis médical, puisqu’il n’existe aucun progestatif à effet anti-androgène sur le marché américain.

En cas d’infertilité, on recommande le clomifène, éventuellement combiné à du dexamethason. En présence d’une hyperinsulinémie, il sera avisé de combiner ces préparations à des produits antidiabétiques susceptibles d’améliorer la captation d’insuline. J.E. Nestler a procédé à une étude comparative avec un groupe témoin traité à la metformine (p.ex. Diabetase 500â, Glucophage Sâ) et un groupe traité avec une combinaison de metformine et de clomifène. Les auteurs ont détecté sous clomifène + metformine une diminution de la sécrétion d’insuline passant de 6589 mU/ml/min (espace en dessous de la courbe) à 3479 mU/ml/min et par conséquent une normalisation importante. L’étude d’un autre groupe traité au clomifène seul révéla que ce dernier n’induisait qu’une légère diminution des taux d’insuline, peu significative. C’est donc sous forme combinée que clomifène et metformine offrent un effet optimum : leur association a effectivement permis d’induire des ovulations chez 12 patientes sur 35, par rapport à 1 sur 26 sous administration de clomifène seul.

On a pu obtenir des résultats encore plus performants en remplaçant la metformine par des substances de la série des glitazones (A. Dunaif, Boston). Il s’agit d’une classe de substances récemment développées et susceptibles de vaincre l’insulino-résistance. Leur principal mécanisme d’action consiste à accroître la sensibilité des tissus à l’insuline pour augmenter l’absorption d’insuline dans les cellules musculaires, et également dans les cellules du foie. En raison de ce mécanisme, ces substances sont répertoriées sous le terme « d’insulin sensitizer ». Comme la metformine, les glitazones réduisent les taux d’insuline et ont un effet radical sur l’hyperandrogénie en réduisant les taux d’androgènes. Ils réduisent les taux d’insuline et de glucose sanguin et sont même en mesure, si la patiente respecte la régularité et la durée du traitement, de déclencher des menstruations régulières avec cycles biphasiques. Contrairement à la metformine, les glitazones se caractérisent par le fait qu’ils ne provoquent ni hypoglycémie - en posologie appropriée -, ni acidose lactique.

Les glitazones ne sont pas encore commercialisés en Allemagne, mais sont soumis à des tests cliniques. Ces examens sont déjà achevés ou sur le point de l’être, de sorte qu’on pourra compter sur une autorisation imminente du pioglitazone dès 2000. Aux USA, le pioglitazone est déjà autorisé sous la désignation d’Actosâ et peut être fourni par l’intermédiaire de pharmacies internationales.

La metformine ne doit être prescrite qu’après exclusion de toutes les contre-indications, sous strict contrôle médical (danger d’acidose lactique !), c’est pourquoi les études concernant de nouvelles substances à faibles effets secondaires sont les bienvenues. F. Geisthövel et al. (Human Reproduct. 11 (1996) 2377 – 2381) ont présenté pour la première fois des résultats sur l’influence de l’acarbose (Glucobayâ, inhibiteur de glucosidase qui réduit la captation de glucose) sur le métabolisme de l’insuline et du glucose chez les femmes atteintes de SPOK. Ils obtinrent d’excellents résultats, en particulier au stade précoce de la maladie lorsque le taux d’insuline à jeun est encore normal mais augmente considérablement à la suite d’un repas (hyperinsulinémie post-prandiale). Ces résultats ont été entre temps confirmés par H. Laube et al. (Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes 106 (1998) 231 – 233). On a observé - malgré le nombre réduit des cas une amélioration significative du SSGIR ( taux de glucose « steady-state », c.-à-d. continuellement présent). Une constatation intéressante est la réduction des taux élevés de proinsuline au début du traitement (cette élévation témoigne d’une altération des cellules bêta du pancréas), alors que la sensibilité à l’insuline n’est pas potentialisée. L’acarbose a par ailleurs un effet protecteur sur les cellules bêta du pancréas. Autre avantage, l’administration d’acarbose ne génère pas d’effets secondaires graves (telle l’acidose métabolique). Même les hypoglycémies sont nettement plus rares que sous traitement à la metformine.

Ces résultats soulignent la nécessité d’élargir le champ de nos mesures thérapeutiques en présence de formes évolutives sévères et avancées de insulino-résistance et du syndrome métabolique.

Pour la thérapeutique des patientes consultant pour stérilité et atteintes d’OPK/SPOK, D.A. Ehrmann recommande le clomifène, seul ou associé à la metformine ou aux glitazones (en cas d’hyperinsulinémie) ou à des anti-androgènes (en cas d’hyperandrogénie d’origine surrénale). En présence de faibles taux de FSH, on recommande une prescription de FHS ou un apport de LH-RH pulsatile.

Le rôle de l’insulino-résistance et de l’hyperinsulinémie sur la persistance et la progression des OPK et SPOK apparaît clairement à travers les résultats thérapeutiques obtenus avec la metformine et en particulier avec les glitazones. Le traitements permettent non seulement de normaliser les taux d’insuline et l’insulino-résistance, mais également de réduire les sécrétions excessives de LH. On assiste également à une amélioration de l’hyperandrogénie et à une élévation des concentrations de SHBG. L’hyperglycémie est normalisée et parallèlement l’HbAtc (hémoglobine couplée au glucose), ainsi que l’activité fibrinolytique (D.A : Ehrmann, A. Dunaif, J.E. Nestler).

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