Table des matières

  III.3.Test biologique        IV. Méthodes diagnostiques destinées à exclure les aberrations chromosomiques.

III.4. Indices échographiques

Au cours des dix dernières années, en raison des résultats globalement insatisfaisants du test biologique ainsi que du facteur âge pour l’estimation des risques d’aberrations chromosomiques, les recherches se sont intensivement orientées vers d’autres indices non invasifs. Il s’est avéré que la majorité des fœtus atteints de graves anomalies chromosomiques souffraient également de perturbations de croissance, décelables à l’aide des techniques échographiques actuelles. Le symptôme essentiel est l’épaisseur de clarté nucale, celle-ci s’étant ainsi établie comme marqueur principal au cours du premier trimestre de grossesse.
Nous avons déjà évoqué qu’en échographie, l'expression "clarté nucale" s'appliquait à un espace maximum sans écho, provoqué par une accumulation de liquide dans la région de la nuque située au-dessus de la colonne vertébrale cervicale du fœtus. A l'aide d'appareils échographiques à haute résolution, cet espace peut être détecté chez presque tous les fœtus au cours d'une échographie vaginale entre la 10ème et 14ème semaine de grossesse.
Un épaississement anormal de clarté nucale s'observe fréquemment en cas de trisomie (troisième chromosome 21), de syndrome de Turner (absence d’un second chromosome sexuel chez le fœtus féminin) et de triploïdie (un génome haploïde surnuméraire).
La probabilité d’anomalies chromosomiques augmente constamment à partir d'une épaisseur de clarté nucale de 3,0 mm (tabl. 7).
L'analyse de la région de la nuque du fœtus se pratique depuis le milieu des années 90. Les résultats sont ensuite utilisés pour l'estimation des risques d'anomalies chromosomiques, en corrélation avec l'âge de la mère et éventuellement en association avec des analyses biochimiques.
On en a conclu que pour la femme enceinte, le risque individuel d'une anomalie chromosomique lié à l'âge était multiplié par 3 en cas d'une épaisseur de clarté nucale de 3 mm, par 18 pour 4 mm, par 28 pour 5 mm, et par 36 pour plus de 5 mm. Inversement, le risque d'anomalie est divisé par 3 pour une épaisseur de moins de 3 mm. On peut donc accorder à ce marqueur très sensible une fiabilité de 80% (tabl. 8) pour l’estimation des risques d’anomalies chromosomiques chez l’enfant à naître, valeur bien plus prédictive que les résultats issus des tests biologiques et du facteur de l’âge maternel.

Tabl.7 : Présence d’aberrations chromosomiques en fonction de l’épaisseur de clarté nucale.

Tabl.8 : Clarté nucale en tant que marqueur d’aberrations chromosomiques, indépendamment de l’âge de la mère.

* The New England J.of Med.4;1997 ** British J.of Obst.and Gyn. 102; 1995

	Clinique de Darmstadt (1.9.1995-30.6.1999	Finlande (Taipale*)	Grande-Bretagne (Pandya, Snijders**)
Nombre de femmes enceintes	1119	10010	20804
Clarté nucale > 2,9mm	48 / 4,3%	76 / 0,8%	1082 / 5,2%
Aberrations chromosomiques associées	17 / 35,4%	18 / 24	506 / 47%
Nombre global d’aberrations chromosomiques	23	26	829
Valeur prédictive positive d’une clarté nucale > 2,9mm	74%	69%	77%

Outre l’épaississement de la clarté nucale, la plupart des fœtus atteints de graves anomalies chromosomiques présente des perturbations de croissance décelables au cours d’une échographie approfondie (tabl. 9).
Dès la 14ème semaine de grossesse, toute anomalie chromosomique est susceptible de correspondre à une image échographique individuelle (tabl. 10).


Tabl. 9 : Signes d’appel échographiques, 14-17ème semaine de grossesse, avant une amniocentèse (Clinique de Darmstadt, 1.1.1994 bis 30.6.1999).

Nombre d’amniocentèses	Nombre d’aberrations chromosomiques	Signes d’appel échographiques avant l’amniocentèse en cas d’aberr. chrom
2512	49 / 1,9%	36 / 73,5%

En cas de trisomie 21, on détecte fréquemment des anomalies de la tête et du profil de l’enfant, une dilatation moyenne des ventricules cérébraux, des malformations du septum cordis, une accumulation d’urine au niveau des reins et un raccourcissement des os tubulaires.
Les indices de la trisomie 18 sont pour la plupart une déformation crânienne en forme de fraise (fig. 27), des kystes du plexus choroïdes ou de la fosse cérébrale postérieure, des fentes au niveau du visage, un menton très fuyant, des malformations du cœur et du diaphragme, une occlusion de l’œsophage, une omphalocèle, des pieds bots et un retard de croissance précoce.
Quant à la trisomie 13, elle se manifeste généralement par de graves anomalies des ventricules cérébraux, des fentes au niveau du visage, une atrophie crânienne, des malformations cardiaques et rénales, une omphalocèle, ainsi que la présence de doigts ou d’orteils surnuméraires.


Figure 27 : Déformation du crâne en forme de fraise en cas de trisomie 18.

La triploïdie, c’est-à-dire la présence d’un triple lot de chromosomes, se manifeste par deux types de symptômes: soit par une épaisseur anormale du placenta apparaissant à l’échographie ponctué de nombreuses vacuoles (motif en forme de perforations), soit, si le placenta est normal, par un retard précoce de croissance, une dilatation des ventricules cérébraux, un menton fuyant, des malformations cardiaques, des fissures de la colonne vertébrale, ainsi qu’une déformation des pieds et de la voûte plantaire.
Chez les fœtus féminins atteints du syndrome de Turner (absence d’un chromosome sexuel), on observe une cavité séreuse anormale en arrière du cou (hygroma colli, fig. 28), une accumulation d’eau au niveau de la peau et/ou du corps, de même que des malformations cardiaques et rénales.
Pour toutes les autres aberrations chromosomiques plus rares, l’échographie permet souvent de dépister des signes d’appel significatifs. Toute anomalie de croissance devra systématiquement faire l’objet d’une recherche d’autres anomalies associées. Effectivement, plus le nombre de signes d’appel augmente, plus la probabilité d’anomalies chromosomiques sera élevée (tabl. 11 et 12).


Figure 28 : Hygroma colli associé au syndrome de Turner, 16 SA.

Tabl .10 : Anomalies chromosomiques en fonction des signes d’appel échographiques (Extrait de Snijders, Nicolaides Ultrasound Markers for fetal chromosomal defects; 1997)

Signes d’appel échographiques	Nombre	Total aberr. chrom.	Triso- mie 21	Triso-mie 18	Triso-mie 13	Syndr. Turner	Triploidie	Autres aberr. chrom
Dilatation des ventricules cérébraux	690	13	18	31%	13%	-	19%	19%
Kystes du plexus choroïdes	1806	8%	12%	81%	-	-	-	20%
Kystes de la fosse cérébrale postérieure	101	44%	-	55%	25%	-	-	20%
Fentes au niveau du visage	118	40%	-	34%	53%	-	-	13%
Hygroma du cou	276	68%	12%	6%	-	77%	-	5%
Epaississement de clarté nucale	371	33%	69%	7%	-	8%	-	16%
Malformations du diaphragme	173	18%	-	56%	-	-	-	44
Malformation cardiaque	829	29%	29%	34%	12%	12%	-	13%
Occlusion du duodénum	44	57%	91%	-	-	-	-	9%
Autres anomalies de l’intestin grêle	196	20%	57%	-	-	-	-	43
Hernie ombilicale	475	475		65%	17%	-	-	18%
Accumulation mineure d’urine au niveau des reins	276	5%	41%	19%	21%	-	-	44%
Autres anomalies rénales	406	17%	8%	27%	21%	21%	21%	44%
Retard de croissance précoce	621	19%	19%	42%	42%	-	32%	16%

Tabl.11: Fréquence des aberrations chromosomiques par rapport au nombre de signes d’appel échographiques (Nicolaides, Snijders et al Ultrasonographically detectable markers of fetal chromosomal abnormalities. Lancet 1992;340

Nombre de signes d’appel	Nombre de femmes enceintes	Abberations chromosomiques
1	1128	2%
2	490	11%
3	220	32%
4	115	52%
5	53	66%
6	40	63%
7	16	69%
>7	24	69%

Tout signe d’appel échographique peut être l’indice d’une aberration chromosomique. L’image suspecte devra donc être évaluée individuellement par rapport aux risques éventuels en présence (tab. 12).

Tabl.12 : Fréquence des aberrations chromosomiques en cas de signes d’appel échographiques liés à des malformations associées (Extrait de Snijders, Nicolaides Ultrasound Markers for fetal chromosomal defects; 1997)

Signes d’appel échographiques	Nombre	Abber. chrom. sans malformations associées	Abber. chrom. avec malformations associées
Ventricules cérébraux moyennement dilatés	690	2%	17%
Holoprosencéphalie (développement insuffisant des segments cervicaux frontaux)	94	4%	39%
Kystes du plexus choroïdes	1884	1%	48%
Kystes de la fosse cérébrale postérieure	101	0%	52%
Fente au niveau du visage	118	0%	51%
Menton fuyant	65	0%	62%
Hygroma du cou	312	52%	71%
Epaississement de clarté nucale	371	19%	45%
Malformations du diaphragme	173	2%	49%
Malformations du diaphragme	829	16%	66%
Occlusion du duodénum	44	38%	64%
Autres anomalies de l’intestin grêle	196	7%	64%
Nabelbruch	495	8%	46%
Malformations rénales	1780	3%	24
Malformations au niveau des extrémités	127	0%	33%
Retard de croissance précoce	621	4%	33%

  III.3.Test biologique        IV. Méthodes diagnostiques destinées à exclure les aberrations chromosomiques.