Table des matières

  II.7 Autres systèmes organiques        III. Estimation des risques d'aberrations chromosomiques

II.8 Grossesses multiples

Statistiquement, le taux de mortalité infantile pour les grossesses multiples est 3-4 fois plus élevé que celui des grossesses uniques. Ce phénomène est du au taux nettement plus important de naissances prématurées, au positionnement souvent défavorable des enfants, aux déficiences plus fréquentes de l’évolution fœtale et à la toxémie gravidique qui en résulte, ainsi qu’au taux élevé de malformations associées. C'est pourquoi le diagnostic échographique tient une place essentielle tout au long d'une grossesse multiple.
Les contrôles échographiques doivent être réalisés à intervalles réguliers de 4 semaines pendant les deux premiers trimestres de grossesse et de 15 jours au cours du dernier. Outre la recherche ciblée de malformations morphologiques au cours des 22/23èmes semaines de grossesse, il faudra particulièrement observer d'éventuelles différences de volume amniotique, ainsi que la croissance des jumeaux ou triplés. De même, on surveillera les raccourcissements du col de utérus, indice d'accouchement prématuré ou de fausse couche imminente, ainsi que tout signe pouvant révéler un syndrome de transfusion feto-foetale entre les jumeaux.
Ce dernier syndrome se manifeste chez les jumeaux qui se développent au sein de deux cavités amniotiques distinctes, mais dans une cavité chorionique commune (cf. I.4), les deux placentas étant fréquemment très proches l'un de l'autre. Dans ces cas, des communications entre des vaisseaux sanguins ("anastamoses") peuvent se constituer entre les placentas séparés par les membranes internes des oeufs, ce qui permet un échange partiel du sang des fœtus. La gravité de ce syndrome de transfusion feto-foetale varie selon le nombre et le diamètre des anastomoses. Compte tenu des différences de flux sanguin, l'un des jumeaux (récepteur ou transfusé) sera mieux alimenté, au détriment de l'autre (donneur ou transfuseur), ce qui implique un retard de croissance du donneur: l’irrigation sanguine de ses organes, en particulier des reins, est réduite à un minimum pour privilégier la circulation au niveau du cerveau, ce qui réduit fortement la production d'urine. Il en résulte pour ce fœtus une très nette diminution du volume amniotique pouvant s’aggraver jusqu'à une disparition totale. Cette situation met gravement en danger la vie du fœtus. Inversement, l'évacuation d'urine du fœtus récepteur est bien trop abondante en raison d’une réception sanguine excessive, ce qui entraîne une extrême augmentation de liquide amniotique au sein de sa cavité amniotique. Ce phénomène est également susceptible de provoquer de graves perturbations allant jusqu'à la mort du fœtus. Le traitement consiste à pratiquer plusieurs ponctions successives visant à soulager le fœtus récepteur, ce qui procure une amélioration temporaire de l'état de santé des jumeaux. Ces dernières années, quelques centres spécialisées ont de plus en plus souvent entrepris des scléroses des anastomoses au laser. Au cours de cette intervention, on fait pénétrer un appareillage optique très fin (fœtoscope) à travers la paroi abdominale et le muscle utérin jusque dans la cavité amniotique, puis on recherche les vaisseaux concernés qui seront alors sclérosés au laser sous surveillance fœtoscopique. Il ne reste ensuite plus qu'à ponctionner l'excès de liquide amniotique hors de la cavité amniotique. Ce concept thérapeutique a permis d'améliorer nettement le taux de survie d'au moins un enfant sain.

Les jumeaux siamois (thoracopagie) représentent une des malformations caractéristiques des grossesses gémellaires ou multiples (fig. 26). Une telle malformation est rare (en Allemagne env. 20 cas par an) et concerne uniquement les jumeaux monozygotes, donc issus d'un seul œuf, qui se développent dans une cavité amniotique commune (cf. I.4). On peut déceler cette anomalie par échographie vers la fin du premier trimestre de grossesse, mais en général plus tardivement.
Lors d'une exploration échographique approfondie, il faudra déceler les zones d'accolement des enfants et envisager les possibilités de séparation après la naissance. Dans la majorité des cas, les fœtus sont rattachés par une cage thoracique commune et n'ont qu'un seul cœur, ce qui exclut toute séparation et viabilité.


Figure 26: Jumeaux siamois, 11ème semaine de grossesse.

Le jumeau dit « parasite » est encore plus rare. Il s’agit d’un acranius (absence totale du crâne) et/ou d’un acardiaque (absence du cœur) se développant à côté d’un fœtus sain. Ces deux types d’anomalies ne sont pas viables et représentent par ailleurs un grave danger pour le fœtus sain, en raison des échanges sanguins parasitaires. Pour sauver le fœtus menacé, il sera nécessaire de pratiquer une interruption soit de l’alimentation sanguine au niveau du cordon ombilical, soit de la circulation sanguine dans l’aorte du jumeau parasite, par injection d’un produit adhésif spécial. Ces interventions se réalisent uniquement dans des centres spécialisés.

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