Table des matières

  5.1 Les agonistes de la dopamine        5.3 Intervention chirurgicale et radiothérapie

5. 2 Traitement de la stérilité d´origine hyperprolactinémique

Le traitement d'une stérilité d'origine hyperprolactinémique nécessite une attention particulière (casuistique). Un traitement uniquement à base de médicaments de type agonistes dopaminergiques est seulement indiqué si on a pu s'assurer auparavant de l'absence d'une extension suprasellaire importante d'un macroprolactinome, vérification réalisée par exploration tomodensitométrique ou IRM. Une telle extension pourrait en effet être à l'origine de graves complications en cours de grossesse, en raison de la croissance tumorale stimulée par les œstrogènes (rétrécissement des champs de vision allant jusqu'à la cécité totale). En cas de macroprolactinome atteignant l'entrée de la selle turcique ou d'extension supra- ou parasellaire, il faudra procéder à une chirurgie transsphénoïdale avant de débuter le traitement médicamenteux, afin d'éviter les problèmes d'évolution tumorale pendant la grossesse. Si l'intervention chirurgicale s'avère impossible, les patientes devront être traitées aux agonistes de la dopamine durant toute la période de grossesse (voir casuistique).

Casuistique:
Patiente âgée de 29 ans - syndrome d'aménorrhée/galactorrhée - macroprolactinome.

Cette patiente de 29 ans, 165 cm, 54 kg, d'une constitution féminine normale, fut envoyée en consultation endocrinologique en raison d'une aménorrhée secondaire, après constatation d'un taux de prolactine élevé de 5.200 mE/l (^= 260 µg/l). La patiente avait eu ses premières règles à l'âge de 12 ans et par la suite, des cycles parfaitement réguliers. Elle avait suivi entre 19 et 26 ans une contraception hormonale à base de contraceptifs stéroïdiens. Les règles disparurent lorsqu'elle arrêta la prise de pilule. Cette "aménorrhée post-pill" n'inquiéta la patiente que lorsqu'elle désira un enfant. Un dosage de prolactique fut alors indiqué en première étape de clarification hormonale de l'aménorrhée, avec comme résultat un diagnostic hyperprolactinémie. La forte élévation du taux de prolactine fit immédiatement suspecter la présence d'un prolactinome, compte tenu de la normalité du taux de TSH et du fait que la patiente de prenait pas de médicaments stimulateurs de prolactine.

Une exploration par IRM détecta effectivement un macroadénome intrasellaire, d'extension conique vers la zone suprasellaire. Cliniquement, outre l'aménorrhée secondaire confirmée par anamnèse, la patiente présentait une galactorrhée des deux mamelons, suscitable par compression. La patiente suivit donc un traitement de 3 x 2,5 mg de bromocriptine par jour (posologie qui fut progressivement augmentée au cours des 8 premiers jours, en commençant par un demi-comprimé chaque soir pendant les repas). En l'espace de 4 semaines, on constata une normalisation du taux de prolactine et les règles apparurent 6 semaines plus tard. Quant à la galactorrhée, elle se maintint plus longtemps sous stimulation, jusqu'à tarissement total 4 mois plus tard.

On put constater par IRM une réduction spectaculaire de la tumeur: les régions suprasellaires de l'adénome avaient entièrement disparu et la zone d'entrée de la selle était bombée vers la partie intrasellaire.
La reprise de ovulation fut attestée par une grossesse qui se déroula sans complications, sous traitement continu de 2,5 mg de bromocriptine tous les soirs. Au cours de ce traitement, le taux de prolactine s'éleva jusqu'au troisième trimestre à 1000 mE/l (^= 50 µg/l), ce qui correspond à un accroissement peu important, typique d'une grossesse. Le traitement à la bromocriptine fut poursuivi tout au long de la grossesse pour éviter une reprise évolutive de la tumeur sous l'influence des œstrogènes. L'autre alternative aurait été une intervention chirurgicale transsphénoïdale avant la grossesse.
Comme la patiente ne désirait pas allaiter son enfant, les doses de bromocriptine purent être augmentées après la naissances à 5 mg par jour, ce qui permit un sevrage primaire et une normalisation des taux de prolactine.

En cas d'intolérance absolue aux agonistes de la dopamine, l'ovulation peut être déclenchée par un traitement pulsatile à la LH-RH. Ce traitement permet aux patientes qui, malgré leur motivation, ne tolèrent en aucun cas les agonistes de la dopamine en raison de la gravité de leurs effets secondaires, d'accéder à une grossesse normale.

  5.1 Les agonistes de la dopamine        5.3 Intervention chirurgicale et radiothérapie