Fig. 11: Inhibition de la libération de prolactine après une seule administration orale de différents agonistes de la dopamine. Les agonistes de la dopamine se différencient au niveau de leur action et de leur demi-vie biologique.

Fig. 12: Traitement à la cabergoline en cas d'intolérance à la bromocriptine. Une tolérance maximum de 10 - 12,5 mg de bromocriptine ne permit pas de normaliser le taux de prolactine. Un traitement à hautes doses de cabergoline de 2,5 mg par semaine fut bien toléré et permit de normaliser les taux de prolactine ainsi que l'ovulation, d'où une grossesse consécutive sans complications.

La posologie moyenne de cabergoline est comprise entre 0,5 -1 mg/semaine, dépassant rarement 2,5 mg (tabl. 9).

Le quinagolide, seul agoniste de la dopamine non dérivé de l'ergot de seigle, possède également une demi-vie de longue durée et est généralement mieux toléré que la bromocriptine. La fig. 13 concerne une patiente qui ne put retrouver des taux de prolactine normaux que grâce au quinagolide, et non avec de la bromocriptine, ce qui conduisit à une grossesse sans complications.

Fig. 13: Traitement au quinagolide en cas d'intolérance à la bromocriptine. Cette patiente âgée de 30 ans ne tolérait que 2,5 mg maximum de bromocriptine pas jour, dose insuffisante pour normaliser les perturbations de ses fonctions ovariennes. Ce n'est qu'après une prescription de quinagolide (Norprolac®) que la patiente put avoir des cycles menstruels normaux avec ovulation régulière, suivis d'une grossesse sans problèmes. Après l'accouchement, la patiente présenta une baisse quasiment normale du taux de prolactine et continua à avoir des cycles réguliers (voir texte).

Le traitement au quinagolide débute avec une posologie de 50 µg par jour, s'élevant quelques jours plus tard à 75 µg. Les doses moyenne pour le traitement d'une hyperprolactinémie, notamment d'un prolactinome, varient entre 75 et 300 µg par jour (tabl. 7).

Outre les intolérances à la bromocriptine et au lisuride, il existe également une réelle résistance. Il n'est toutefois pas toujours évident de différencier clairement résistance et intolérance. Toute indice de résistance à la bromocriptine justifiera donc une tentative de thérapie à la cabergoline ou le quinagolide, vu que dans de nombreux cas, ces produits permettent un abaissement satisfaisant du taux de prolactine, jusqu'alors impossible à obtenir avec la bromocriptine, même à hautes doses. Il se peut également que certaines patientes opposent une résistance totale à tous les agonistes de la dopamine. Dans ces cas, il est fort probable qu'on soit en présence d'une disparition du récepteur de dopamine dans le cadre d'une indifférenciation du prolactinome. Il se peut encore qu'une déficience de post-récepteur soit à l'origine d'une résistance complète aux agonistes de la dopamine.

Après normalisation médicamenteuse des taux de prolactine, la femme peut avoir des cycles ovulatoires normaux et l'homme est de nouveau en pleine possession de sa puissance sexuelle, ce qui prouve l'origine fonctionnelle du dérèglement hyperprolactinémique des fonctions gonadiques.

En cas de microprolactinomes et de macroprolactinomes intrasellaires, l'hyperprolactinémie se normalise pratiquement dans tous les cas, par administration de 2,5 à 10 mg de bromocriptine par jour, ou de doses équivalentes d'autres agonistes dopaminergiques (fig. 14). Les macroadénomes nécessitent souvent des doses plus élevées (fig. 14). En cas de macroprolactinomes invasifs, les agonistes de la dopamine sont également le traitement de choix, vu qu'ils génèrent non seulement une inhibition de la sécrétion prolactique, mais également une atrophie spectaculaire de la tumeur (fig. 15-17).

Fig. 14: Taux de prolactine avant et après un traitement à la bromocriptine.
A.: Sur ces 66 patients atteints de macroprolactinomes, la plupart avaient été opérés auparavant.
B.: Chez 73 patients atteints de microprolactinomes, on a pu parvenir à normaliser les fonctions gonadiques grâce à une prescription de bromocriptine. Le peu de patients pour lesquels les taux de prolactine n'étaient pas revenus à la norme, présentaient un fonctionnement normal des glandes génitales, si bien qu'une augmentation de la médication ne fut pas nécessaire. Le taux de normalisation des dosages de prolactine baisse proportionnellement à la hausse du taux de prolactine basale (patients atteints de macroprolactinomes). La dose quotidienne d'agonistes de la dopamine nécessaire à l'abaissement du taux de prolactine augmente parallèlement à la hausse du taux de prolactine basale (voir ci-dessus).

Fig. 15: Macroprolactinome d'extension suprasellaire.
A. avant et B. après un traitement à la bromocriptine. Avant le traitement, on décèle en projection coronaire par IRM une tumeur partiellement cystique, proliférant jusqu'au chiasma optique. Après 3 mois de traitement à 7,5 mg de bromocriptine par jour, l'adénome a nettement régressé de volume. Les nerfs optiques sont de nouveau libérés, la citerne suprasellaire est décelable jusqu'à l'intérieur de la selle turcique.

Fig. 16: Pharmacothérapie réussie d'un macroprolactinome à prolifération invasive dans la base du crâne et évoluant vers le haut (scanner). A. avant et B. sous traitement aux agonistes de la dopamine.
Le traitement a permis une régression totale de la tumeur invasive qui, en raison de son extension, n'aurait pas pu être accessible par traitement chirurgical. Les taux de prolactine extrêmement élevés de 37.000 µg/l ont chuté grâce au traitement à une valeur normale de 21 µg/l . Il s'agit ici de représentations tomodensitométriques. L'intervalle entre les deux examens est de 2 ans, pendant lesquels le patient fut traité sans interruption aux agonistes de la dopamine.

Fig. 17: Patient masculin, 43 ans, atteint d'un macroprolactinome.
A. Évolution du taux de prolactine.
B. Évolution du volume tumoral au cours du traitement aux agonistes de la dopamine. Le traitement au quinagolide a pour résultat une normalisation du taux de prolactine et une réduction importante du macroprolactinome de vaste extension vers le haut (partie inférieure de l'image). Après changement de médication en faveur de la cabergoline, le taux de prolactine reste normal et la tumeur continue de s'atrophier. Aussi bien en projection sagittale que coronaire, on peut constater que la tumeur d'extension suprasellaire qui se prolonge, convexe, jusqu'aux nerfs optiques, s'est considérablement réduite en l'espace de 5 mois et a pris un aspect concave (en bas). En haut à droite, à l'endroit où le cône tumoral proliférait en direction suprasellaire avant le traitement, la représentation coronaire permet de distinguer nettement la tige hypophysaire (en bas, à droite).


On peut aussi observer une régression de la tumeur même si les taux de prolactine ne sont pas revenus à une valeur normale. A l'inverse, la tumeur peut ne pas régresser malgré la normalisation des taux de prolactine.
Au cours d'un traitement prolongé aux agonistes dopaminergiques, la tumeur cicatrise. Après cessation du traitement, les taux de prolactine ne peuvent ainsi plus atteindre le dosage de départ et la tumeur ne peut plus proliférer jusqu'à son volume d'origine, récidives généralement observées dans le cas d'un traitement à court terme.
Toutefois, on constate chez la majorité des patients une reprise de l'élévation du taux de prolactine, même après un traitement suppressif de prolactine suivi pendant 10 ans ou plus.
Une tentative de cessation du traitement aux agonistes de la dopamine ne doit pas avoir lieu avant 3 ans de traitement normalisant en cas de microprolactinome, et de 6 ans en cas de macroprolactinome.